← Voltar ao Formulário de Adesão
Eu, — seu nome completo —, CPF nº ———, ou, por meio de meu representante legal, ____________________________, CPF nº ______________________, declaro, para os devidos fins e efeitos de direito, que tomei conhecimento de que sou portador da(s) enfermidade(s) ____________________.
Após avaliação e investigação diagnóstica pelo médico, fui informado sobre as possíveis opções de tratamento dos sintomas decorrentes da minha enfermidade. De acordo com o médico acima, de minha escolha, as medidas terapêuticas adequadas foram adotadas anteriormente a esta proposta de tratamento que estou escolhendo, tendo sido prescrito este produto de Cannabis por estarem esgotadas ou por serem ineficazes as opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro.
O médico me informou que alguns estudos sugerem que esse produto de Cannabis pode melhorar os sintomas que venho apresentando. Fui igualmente informado de que, a exemplo de quaisquer outros procedimentos médicos, o produto de Cannabis não é isento de riscos ou agravos à minha saúde. Os efeitos indesejáveis mais conhecidos, até o momento, são: sonolência, sedação, insônia, aumento ou redução do apetite, perda de peso, distúrbios gastrointestinais, irritabilidade, agitação, agressividade, fadiga, astenia, mal-estar, reações de hipersensibilidade na pele e alteração nos níveis de enzimas hepáticas. No entanto, os efeitos em prazo mais longo ainda não foram adequadamente estudados. Além disso, o produto de Cannabis pode interferir com as medicações que estou utilizando, o que pode diminuir a eficiência delas ou aumentar seus possíveis efeitos adversos.
Estou ciente de que, durante o tratamento, podem surgir complicações de diferentes naturezas, como possíveis efeitos adversos ainda não descritos ou reações alérgicas inesperadas. Fui informado de que o produto de Cannabis ainda não é registrado como medicamento, mas que segue o padrão de qualidade estabelecido pela ANVISA, e de que seu uso está sendo feito em caráter excepcional, devido à ausência de resposta de minhas doenças a outras medicações disponíveis. Também fui informado de que o médico responsável poderá responder às minhas dúvidas quando necessário. Sou igualmente sabedor de que, apesar do empenho do meu médico, não existe garantia absoluta no resultado deste produto de Cannabis com relação à melhora dos sintomas da minha doença.